Definición

La bulimia es el trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por la presencia de ingestas excesivas de alimentos, que después para prevenir el riesgo del sobrepeso se intentan compensar con conductas anómalas como son los vómitos, el abuso de laxantes o el uso de los diuréticos. De forma intermitente estas pacientes se mantienen en dieta restrictiva, pero al poco tiempo esta dieta se ve interceptada por atracones, vómitos u otras conductas de purga. La bulimia, al igual que la anorexia, está ligada al sexo femenino en un 95% de los casos y más de la mitad de las bulímicas han presentado previamente anorexia. La edad de aparición es un poco más tardía que en la anorexia nerviosa y se considera que de los 18 a los 22 años es la edad en que más se presenta.
La Organización Mundial de la Salud marca los siguientes criterios para la definición de la bulimia.

Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa (ICD-10)

Pautas para el diagnóstico

A. Preocupación permanente por la comida, con deseos irresistibles de comer, y el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentándose episodios de polifagia durante los que consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno o más de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de ayuno, consumo de fármacos tales como los supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos.

C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida, o por el contrario puede adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Síntomas de la bulimia

- Atracarse o comer descontroladamente.
- Sentimiento de no poder dejar de comer.
- Períodos restrictivos en un intento de compensar los otros episodios de atracón, conductas de purga, vómitos, laxantes o diuréticos en los que el enfermo no reconoce la gravedad.
- Aspecto aparentemente saludable.
- Ocultamiento de los síntomas.

Las bulímicas presentan frecuentemente episodios depresivos y episodios de descontrol de los impulsos.

Tratamiento

No hay una sola línea de actuación en los trastornos de la alimentación de tipo bulímico. Los modelos psicológicos más eficaces de tratamiento son los cognitivo-conductuales y la terapia farmacológica es muy determinante para el buen resultado del tratamiento. La psicoterapia puede ser individual o en grupo y bajo el modelo cognitivo. La teoría cognitiva pretende explicar cómo y por qué se produce determinado comportamiento, donde surge el sentimiento y una emoción determinada y qué fenómenos intervienen en este proceso.
Otros modelos de intervención psicológica también han demostrado eficacia en el tratamiento de la bulimia, especialmente la terapia interpersonal.
La aplicación de normas y pautas sobre la alimentación es básica para la corrección de las distorsiones alimentarias que propician la presencia de atracones y vómitos.

Tratamiento farmacológico

En la anorexia nerviosa los fármacos no son eficaces a no ser que la paciente haya recuperado un mínimo peso, sin embargo, en la bulimia nerviosa incluso en los cuadros más severos las pacientes son susceptibles de mejorar con el tratamiento farmacológico. Se han ensayado diferentes líneas terapéuticas y las más habituales en estos momentos es el tratamiento con los llamados antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina. Se ha observado que la utilización de estos fármacos reduce de forma muy significativa la frecuencia de atracones y vómitos. También se han ensayado otro tipo de productos como pueden ser los eutimizantes y los bloqueantes de los opioides endógenos. Los fármacos que reducen la impulsividad también se están mostrando eficaces.
El papel de la terapia farmacológica ocupa un papel importante en el tratamiento de la bulimia, pero no es suficiente utilizar únicamente fármacos; deben ser aplicados en un marco de intervención psicológica eficaz y eficiente. El mejor tratamiento será la farmacoterapia y la psicoterapia dentro de un programa de modificación de conducta.

Factores socioculturales

También en la bulimia nerviosa hay factores socioculturales que inducen a la enfermedad. La presión de la sociedad que induce a las jóvenes a ser delgadas y esbeltas, hace que algunas de ellas que no pueden mantener una conducta restrictiva, por sus características personales, se vean abocadas a la presentación de atracones.
Los factores culturales de la bulimia nerviosa son semejantes a los de la anorexia nerviosa: los medios de comunicación, la moda, la presión de las industrias dedicadas a la fabricación de productos light, la asociación de que estar en forma es estar delgado y que esto supone un mínimo para conseguir la belleza y la idea de que estar delgado se asocia a felicidad, éxito laboral y éxito en las relaciones sociales. La imagen que dan los anuncios publicitarios, las series de televisión, siempre es la de una mujer que tiene un cuerpo perfecto, una carrera profesional perfecta, un matrimonio perfecto, y que puede ser una madre ideal. Esta asociación del éxito con la delgadez hace que algunas muchachas inicien estas dietas restrictivas que de no ser consecuentes con ellas se ven interceptadas con los atracones y los vómitos.
Al igual que en la anorexia la dificultad para ser autónomo, el miedo a madurar, los déficits en la autoestima y el perfeccionismo pueden ser factores favorecedores de la bulimia nerviosa al mismo tiempo que lo son la presencia de depresión, sobrepeso y conductas descontroladas con pérdida de control de los impulsos.

Detección precoz

Para la detección precoz de la bulimia cabría fijarse en algunas conductas tales como:
- Pacientes con una dieta irregular - nerviosismo a la hora de comer.
- Ansiedad para comer y comer demasiado.
- "Picar" entre comidas - desaparición de comida en la cocina.
- Aparición de comida escondida en diferentes lugares de la propiedad de la paciente (carteras, bolsos, armarios, etc.).
- La tendencia de las pacientes de ir al lavabo inmediatamente después de una comida excesiva.
- Los cambios de estado de ánimo, la irritabilidad, el descontrol de los impulsos, la agresividad y la hostilidad.

Las pacientes que vomitan reiteradamente pueden presentar una irritación crónica con afonía, alteración del esmalte dental e hipertrofia de las glándulas paratiroides y salivales.

La familia frente a la bulimia

La familia frente a la bulimia debe adoptar una actitud de colaboración sin olvidar que en ocasiones deberá mantener pautas de control marcadas por los profesionales. La familia no es la causa de la enfermedad, pero sí lo son algunas características familiares, especialmente, los trastornos del estado de ánimo, la depresión, el abuso de sustancias, el alcoholismo y la hostilidad. Asimismo, también la presencia de obesidad en algún miembro de la familia. En la bulimia nerviosa, por ser las pacientes mayores de edad en la mayoría, la familia debe adoptar un papel ligeramente diferente que en la anorexia. Esto no supone en absoluto que deban inhibirse del problema, pero la ayuda que deben ofrecer debe estar enmarcada en el respeto a la individualidad y la autonomía de la paciente.
Los grupos de ayuda de padres son muy importantes para comprender y para valorar cuál debe ser su comportamiento frente a las pacientes bulímicas.

Intervención con las familias

- Información de la patología.
- Conocimiento de los medios terapéuticos.
- Corresponsabilizarse del tratamiento.
- No aplazar el inicio del proceso terapéutico.
- Recuperar la capacidad de intervención.
- Aprobación de la terapia por los padres.
- Compromiso activo de la familia.
- Estimular las relaciones familia-paciente.
- Superar el miedo a la maduración de la paciente.
- Reforzar la maduración, autonomía y responsabilidad de las pacientes.
- Estimular la cooperación entre los miembros de la familia.

Mensajes preventivos que mejoran el pronóstico

Con relación a la figura:

- Hay muchos pesos normales que están en relación con la edad, peso y sexo.
- Cada figura tiene su atractivo.
- Tienes el derecho a sentirte bien contigo misma independientemente de tu aspecto y tu peso.
- Valora tu propio cuerpo.
- No te dejes manipular por la publicidad.
- Flacos y gordos tienen derecho por igual a la felicidad.
- Mírate en el espejo y objetiva las medidas de tu cuerpo.

Con relación a la alimentación:

- La dieta normal nos aporta hidratos de carbono, proteínas, grasas, minerales, vitaminas y agua y cada uno de ellos en la debida proporción.
- Hay que comer a las horas: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena; no hay que picar ni comer en desorden.
- Debemos empezar el día con un desayuno importante.
- En la variedad de la dieta está la salud.
- Ningún alimento es bueno o malo por sí mismo.
- Hacer dieta para adelgazar sin control es peligroso.
- La alimentación variada y el ejercicio físico son una buena combinación.
- El deporte es para divertirse.
- Disfruta con las comidas, disfruta con los juegos.

Autoestima:

- Respeta a los demás, acepta sus diferencias.
- No es necesario ser perfecto para ser feliz.
- Todos tenemos capacidades y limitaciones.
- Toma conciencia de tus cualidades y siéntete orgullosa de ellas.
- Nadie es perfecto.
- Todos cometemos errores.
- Los que te quieren te aceptan como eres.

Habilidades sociales:

- Aprende a ser crítico como lector, espectador o consumidor, no te dejes llevar y no dejes que te manipulen.
- Defiende tus opiniones y tus derechos.
- Convive con los demás pero sé tú misma.
- Intenta ser sociable.
- No te encierres en ti misma.
- Haz las cosas por ti misma y soluciona tus problemas.
- Consigue pequeñas metas.
- No seas perfeccionista, date un respiro.
- Muestra el afecto por los demás.
- El peso, la talla y la figura no son tan importantes y no debes obsesionarte.

El papel de los padres en la prevención

Los padres y los TCA:

- Aceptar los cambios biológicos, psicológicos y sociales.
- Aceptar los cambios de relación y los conflictos.
- Mejorar la autonomía y comunicación.
- Mejorar la cohesión madre-hija.
- Evitar la crítica sobre peso y figura

Se debe hacer:

- Incluir a los padres en programas de información sobre la adolescencia.
- Precisan más y mejor información nutricional. Educar normativamente.
- Aprender y analizar cómo los padres transmiten opiniones y pautas de conducta.
- Deben ser críticos con los estereotipos culturales, activos y motivados para participar en programas sociales de prevención.

Vicente Turón Gil
Centro Investigación y Tratamiento de los Trastornos de la Alimentación (C.I.T.T.A.).